リグロEX5は第1医薬品のため、症状によっては販売ができません。お手数ですがセルフチェックシートにご回答ください。

1

本剤又は本剤の成分によりアレルギー症状を起こしたことがある。

・いいえ　・はい

2

この医薬品を使用される方が女性である。

・いいえ　・はい

3

20歳未満である。

・いいえ　・はい

4

頭髪が簡単に抜けてしまったり、脱毛の部分が円形や楕円形で、脱毛部分にうぶ毛がない。

・いいえ　・はい

5

急激に脱毛している。

・いいえ　・はい

6

下図のような症状の脱毛・薄毛ではない。(脱毛・薄毛の症状例)

・いいえ　・はい

7

家族、兄弟姉妹に壮年性脱毛症の人はいない。

・いいえ　・はい

8

高血圧・低血圧で現在治療を受けている。狭心症等、心臓に障害がある。

・いいえ　・はい

9

甲状腺機能障害（甲状腺機能低下症、甲状腺機能亢進症）の診断を受けている。

・いいえ　・はい

10

薬や化粧品などによりアレルギー症状（例えば、発疹・発赤、かゆみ、かぶれなど）を起こしたことがある。

・いいえ　・はい

11

高血圧・低血圧である。

・いいえ　・はい

12

心臓や腎臓に障害がある。

・いいえ　・はい

13

むくみがある。

・いいえ　・はい

14

65歳以上である。

・いいえ　・はい

15

頭皮にきず、湿疹あるいは炎症（発赤）がある。

・いいえ　・はい