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お名前[漢字](全角)
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姓：
名：
（全角）例：山田 花子
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お名前[ふりがな](全角)
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せい：
めい：
（全角）例：やまだ はなこ
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郵便番号(半角数字)
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〒
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（半角数字）例：012-3456
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都道府県
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市区町村(全角)
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（全角）例：○○市△△区□町
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番地･ｱﾊﾟｰﾄ･ﾏﾝｼｮﾝ名･部屋番号
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例：1-2ROHTOﾏﾝｼｮﾝ101号 ※英数字・ｶﾀｶﾅ・記号は 『半角』 にてご記入ください
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電話番号(半角数字)※日中のご連絡先
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（半角数字）例：090-0000-1111
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メールアドレス(半角英数)
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（半角英数） 例：info@rohto.co.jp ※メールアドレスに誤りがありますと、お客様にメールが届きません。今一度ご確認ください。
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メールアドレス(半角英数)（確認）
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（半角英数） 例：info@rohto.co.jp ※メールアドレスに誤りがありますと、お客様にメールが届きません。今一度ご確認ください。
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性別
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生年月日(半角数字)
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年 月 日 （半角数字）例：1981年01月31日 ※西暦でご記入ください。
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